结直肠癌

肠癌的手术前估计及肠道准备

术前评估:

   ①全身情况的估计:包括一般生理状况、心肺功能及有无慢性消耗性疾病,如糖尿病、高血压,以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查,如有功能影响或低蛋白血症、贫血等,在积极进行术前准备同时给予适当纠正,争取限期手术。

   ②肿瘤扩散的估计:A.腹部检查有无腹水,结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植。B.腹壁皮肤或皮下有无结节,尤其脐部结节,腋下、锁骨上有无肿大淋巴结。C.肝脏大小,有无黄疸,触及肝脏时,有无结节及硬度如何。D.腹部触诊,有时可触及肿块,在位于盲、升、降及乙状结肠者,注意大小、硬度同时应触诊其活动度,有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠膀胱窝,有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块。但难以除外继发感染所致的肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散情况。

   ③同步肿瘤的发现:结肠癌同步肿瘤存在较常见,一般占3%~9%,其中30%为腺瘤,故术前应有估计。如无梗阻者,术前结肠全长内镜检查和(或)气钡灌肠,应列为常规。

  ④术前分期的估计:是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法,超声检查及CT检查仍列为常规检查方法:CEA检测有助于对预后的判断,高水平CEA提示广泛转移(肝、骨等)的存在可能,应强调的是最终的分期不能单依据某一项目指标,而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。

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肠道准备:

  开始阶段,除进食液体外,患者饥饿4~5天,往往需提前住院,逐渐进行术前准备,包括禁食无渣成分饮食,口服全肠灌肠液,清洁灌肠及直肠清洗等。以上方法或合并应用,或择其之一,其要点在于要适应不同的要求。

  ①饮食调整:术前2天进无渣半流质,前1天进流质饮食,术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖,牛奶应避免。

  ②应用清泻剂:

  A.口服离子泻剂法:离子泻剂的处方为:氯化钠3.07g,氯化钾0.38g,碳酸氢钠0.47g,,上述剂量为1包量,共6包。每包用温开水500ml冲饮。在术前1天口服。每20~30分钟服1包。服后1h即可产生腹泻,至排出物为水样无粪便时即可。该准备方法简便、经济,肠道清洁度高,但对有肠梗阻,心、肾功能不全,高血压病的患者慎用。

  B.口服33%硫酸镁:于术前1天10ml/次,1次/2h,一般全天总量5~15g。服用33%硫酸镁稍后,饮用5%糖盐水或生理盐水1000ml。约30~45min后产生腹泻。硫酸钠亦可代替硫酸镁,对肠道刺激略低。该准备方法较适宜有不全性肠梗阻的病人。

  C.口服蓖麻油:术前1天夜,30~45ml/次,稍后适量饮水,3~4h后产生腹泻。亦可与盐水灌肠及流质饮食同时应用。该方法可有恶心、呕吐、腹痛反应。

  D.口服甘露醇法:术前1天口服20%甘露醇250ml,之后口服生理盐水1000~1500ml,约半小时后即可产生腹泻。但需注意甘露醇在肠道中细菌分解后可产生易燃气体。若治疗用高频电时,由火花可引起气体爆炸,导致肠穿孔、肠损伤。应用惰性气体CO2或N2O可置换肠道内气体,防止意外发生。

  E.盐水灌肠:术前1天晚行结肠灌洗,亦可配合口服清泻剂使用。

  ③紧急情况下手术中肠道准备:旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物,以期进行一期肠吻合,只有上段肠腔排空清洁才可安全地进行吻合。结肠大出血者术中进行清洗肠腔,才能较容易识别出血所在。根据梗阻不同部位,设计术中灌洗排放肠内容的方法:

  A.乙状结肠或左半结肠手术:经阑尾切除根部,开口插入Foley导尿管,留置作冲洗液进入口。小心游离左半结肠,梗阻上方置入2根弯主动脉钳,于其间的肠段前壁作荷包缝合,向近端置入一麻醉机用螺纹管,另一端连接于手术台下的塑料排污袋或筒,以离子溶液冲洗至水清(图5)。肿瘤远段亦作游离,并进行自肛门向上清洗,防止污染及损伤肠壁。

      B.直肠低位吻合手术:进行直肠清洗,患者取膀胱截石位,在游离直肠后于肿瘤下方横夹直肠,置气囊Foley管直接插入肛门冲洗下段直肠,反复冲洗达水清澈。此外在冲洗后,可进一步以苯扎溴铵(新洁尔灭)。


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