膀胱癌的治疗原则

膀胱癌百分之九十五以上是泌尿上皮细胞癌，是一群生物行径差异不同的肿瘤群组，某些病患得膀胱癌经过膀胱内视镜治疗后，虽然一再复发，在保守治疗十几廿年却都仍然过得很好。也有些人一发现得到膀胱癌就己经恶化并转移而致命。因此膀胱癌的治疗可从简单的保守治疗至积极的器官切除甚至于需要全身性的化疗。

膀胱癌的诊断主要靠影像学检查，膀胱镜检查，切除及病理组织切片等。结果可将膀胱癌分为浅层或非肌肉侵犯性膀胱癌( superficial or non-muscle invasive bladder cancer)，深层或肌肉侵犯性膀胱癌( Deep or muscle invasive bladder cancer)及转移性膀胱癌( Metastatic bladder cancer)。膀胱癌治疗前的分类主要依癌细胞的分化程度及侵犯的深度范围以及有无转移而定。因此在治疗前的评估分期是选择治疗的根据。虽然CT或MRI可以看出骨盆腔之淋巴结有无转移，但是到目前为止尚无一种影像检查可以准确到可以单独使用作为膀胱的临床分期。

经尿道膀胱镜切除膀胱肿瘤手术(TURBT):

膀胱癌的TURBT是临床分期的主要依据，对浅层膀胱癌而言也是一种治疗。病人在麻醉下泌尿科医师以双手式骨盆腔触摸检查(bimanual examination under anesthesia)方法来了解双手间的膀胱与肿瘤的关系，接着在膀胱镜下将肿瘤切除是一项重要的诊断分期。如果是浅层的膀胱癌，肿瘤可以经由此一内视镜手术完全切除，但为了解分期及排除有无侵犯至黏膜下层或是膀胱肌肉层，泌尿科医师亦必须在肿瘤的根部下切除膀胱肌肉层，肌肉层组织与刮除之肿瘤分别送病理检查。但必须使病理医师了解，各个标本代表之层次，进一步找到黏膜下层、浅层肌肉层、深层肌肉层有无癌细胞侵犯。如此可以较精确地区分成Ta, T1，T2 or T3期。同时亦让病理医师报告出癌细胞的分化程度和有无淋巴管或血管内癌细胞，这些讯息可以提供与预后有关的重要因子。如果病理报告肿瘤仅在黏膜层(Ta或T1s)或只侵犯到粘膜下的固有膜层(T1期)而肌肉层没有癌细胞。则可归类于浅层非肌肉侵犯性膀胱癌。但如果肌肉层的切片标本有癌细胞侵犯，则分期朝为T2期。如果深层肌肉层外的脂肪层有癌细胞或切除肿瘤后双面指诊下仍有摸到肿瘤，则归类为T3期。.

浅层或非肌肉侵犯性膀胱癌的治疗

当临床分期预期为非肌肉侵犯性的膀胱癌时，上泌尿肾盂摄影检查可以排除上泌尿道是否有肿瘤。在膀胱镜下如果肿瘤型态为sessile或high grade时，可以在进行TURBT之前执行腹部CT影像检查。浅层非肌肉侵犯性膀胱癌虽然可以用TURBT括除，但之后的追踪仍然有复发甚至于进行恶化(progression)的不确定风险。最近我们可以将预估未来进行恶化的机率将病人再分低(0 to 5 %)，中(10 to 15%)，和高(30 to 40 %)风险群。

一、低风险非肌肉侵犯性膀胱癌治疗

低风险一般指分期Ta，low grade，单一肿瘤之膀胱癌(<3 cm)

大部分小的乳突状的肿瘤在膀胱镜下可以用电刀切除(TUR)及电烧灼的破坏(fulguration)治疗。术后立即一次膀胱内化学药物灌注治疗即可。此类膀胱癌复发及恶化机率不高，手术之后3个月, 9个月然后一年定期以膀胱镜追踪。

二、中度风险非肌肉侵犯性膀胱癌治疗

如果是初次诊断，又是多发性Ta期或是体积大(>3 cm),low grade ,T1期的膀胱肿瘤，治疗原则应该是以正式的经尿道膀胱镜下刮除肿瘤(TURBT)而且将切下的肿瘤及其根部之膀胱壁切片分别送病理检查，如此一方面确定其手术的完全切除，并可以排除有无深层侵犯的疑虑，在有经验的泌尿科医师的处理下切除，这种低分级(low
grade)的乳突状肿瘤有达90%以上的准确度。手术切除后的后续局部治疗，是预防复发，复发的原因大多由于在手术中看不到的微小肿瘤所致。尤其是膀胱肿瘤数目较多的复发率亦较高，病人术后接受一次epirubicin或mitomycin c灌注治疗的复发率从48.4%降至36.7%有显著的差别。并且在多发数目(multiple)与单一的膀胱癌灌注治疗的效率亦有不同的差别(OR 0.61比OR 0.44)。此类病人术后的标准治疗是术后立即一次化学药物灌注治疗之后定期追踪膀胱镜及尿细胞学检查。

三、高度风险非肌肉侵犯性膀胱癌治疗

高分级(high grade)Ta，T1期膀胱泌尿上皮细胞癌或原位癌(Carcinoma in Situ)，简称CIS都属高风险复发及恶化。对于高分级Ta期的治疗，经尿道膀胱切除术后，给予一次化学药物灌注治疗，并且2至3周后再给予连续6周之每周的卡介苗(BCG)或mitomycin C的膀胱内灌注治疗并建议能维持每三个月3次治疗至1年以上。病人手术治疗后必须每三个月一次尿细胞学检查及膀胱内视镜检查连续二年，然后每四个月一次连续一年，之后每半年检查一次。就膀胱癌局部手术治疗后的追踪而言，多发性的肿瘤的预后与复发率相关，但肿瘤之分化等级则与预后恶化进行(progression)至肌层侵犯相关。当CIS发现与Ta及T1期合并发生或单独发生，到目前为止尚未有共识，以保守的膀胱内灌注治疗或是积极地采取早期的膀胱切除较佳，当然早期切除膀胱的存活率甚佳，但是约50%的病人可能接受过度治疗。因此传统保守的以6次每周BCG的膀胱灌注治疗广为大家接受，约有72%获得完全反应，对于未能获得初期反应的病人再度接受第2个循环之6次BCG灌注治疗仍然有40至60%获得反应，因此这类病人维持治疗仍可接受。如果BCG灌注治疗两次循环失败，病人必须考虑早期膀胱切除。

T1期的治疗：T1期膀胱癌的手术刮除治疗后的复发率高达80%，因此手术后一剂的化学药物灌注膀胱治疗是必要的，T1期的病人除了高复发率之外，另一个威胁是肿瘤恶化机率3年内可高至35至45%。尤其是T1G3的病人。进一步治疗的选择是BCG的膀胱灌注治疗。对于高分级T1的病人，在无BCG灌注下治疗追踪36至84个月的结果恶化机率平均是33%，在BCG灌注治疗后追踪22至78个月的结果恶化机率可降至12%。虽然如此的BCG的良好反应，但是否会减少病人的死亡率仍持续有争论。对于临床膀胱灌注治疗的反应目前已被认定为进行恶化的指标，BCG灌注后的TURBT如果仍然有T1期的膀胱癌乃为高危险的警讯，病人必须被告知，保守局部治疗如果失败可能发生的后果。肌肉侵犯性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer ,MIBC)的治疗 当临床分期预期为肌肉侵犯(muscle invasive. T2、T3或T4期)的膀胱癌时，应做一般常规血液检验，生化检查，上泌尿道摄影(静脉尿路摄影或电脑断层尿路摄影)，腹部/骨盆腔电脑断层或核磁共振检查，胸部X光(X光有怀疑转移病灶需加做胸部电脑断层)，若是ALP上升或有骨头疼痛症状另须做骨骼扫描。

膀胱根除手术(术前可考虑给予cisplatin-based neoadjuvant C/T)是标准的治疗选择。手术包括膀胱及邻近器官以及骨盆腔淋巴腺摘除。以男性而言包括摄护腺、精囊、膀胱。女性病人则包括子宫、卵巢、子宫颈以及阴道的前壁。膀胱根除手术一般以开放性为主，近年有多些使用腹腔镜以机器手臂来执行的报告，结果尚未有定论，手术亦包括输尿管回肠尿路引流成回肠人造可禁式膀胱，大多仍以开放性较可行。病人接受膀胱根除手术后仍然有复发或转移的风险，5年存活率T2期约55 to 70 %;T3期约35 to 50 %，术后须观察追踪或加上辅肋性化学药物治疗，依术后病理分期的结果而定。

术前新辅助化学药物治疗(neoadjuvant chemotherapy):

由于膀胱尿路上皮癌对于cisplatin为主的化学药物治疗有不错的反应率( 60 to 70%)，如能在术前给予化疗使肿瘤缩小再手术以期增加存活率，但如果不幸化疗没效果却有可能延迟手术。因此建议两次循环后必需再行TURBT评估，不过在随机分配的新辅助治疗的成果已证实可增加存活率，目前己列入治疗指引。

术后辅助化学药物治疗( Adjuvant chemotherapy):

对于膀胱根除手术后是否需接受化学药物治疗以增加存活率?由于目前尚无随机分配的第三期的研究成果得以证实，但一般相信对于手术后高风险如pT3b, pT4期或淋巴结转移的病人一定有一些正面的意义。

转移性膀胱癌( Metastatic bladder cancer)的治疗

MVAC化学药物治疗已经在1985年开始使用于转移性膀胱癌有60 to 70 %反应率，由于副作用大，慢慢被GC(gemcitabine + cisplatin)所取代，但GC有接近于MVAC的效果。对于肾功能不全的病人可考虑carboplatin or
palcitoxol，但carboplatin的效果并不等于cisplatin，不能完全以carboplatin取代cisplatin，对于一线化疗失败者，仍有部分病人对于Gemza + Palcitaxol有反应，但到目前为止，尚无标准可靠的第二线化学药物治疗。淋巴结或肺部转移的病人比较有机会被切除而达到治愈，尤其是在化疗后接续手术切除残余转移肿瘤，有比较好的存活率以及治愈的可能性。不过最近发现抗PD1的药物(免疫疗法的一种)对尿路上皮细胞癌有正面的效果，目前仍在临床试验研究中。

最后总结膀胱癌治疗前必需经膀胱内视镜手术切除，肌肉层括除、切片病理确定分级及分期，加上必要的影像检查，然后归类于浅层或非肌肉侵犯性、肌肉侵犯性膀胱癌

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