脑部肿瘤

恶性脑瘤的放射治疗

恶性脑瘤的放射治疗

颅内肿瘤非常多样化,由于颅内组织除了脑以外还有脑膜、脑下垂体、颅骨,甚至胚胎留下的组织,因此这些细胞所形成之肿瘤的表现、病程、预后也相当歧异。颅内肿瘤的发生率并不高,以成人来说,在美国的发生率每十万人约二十例,孩童的发生率更低,每十万人约五例,不过脑瘤是孩童第二常见的肿瘤。而台湾脑瘤发生率每十万人约六例,占恶性肿瘤的0.75%,排名约在十八。成人的颅内肿瘤最常见的是脑膜瘤,恶性脑瘤只占约三分之一;而孩童的脑瘤则恶性​​率约三分之二。颅内除了原发性的肿瘤外,​​也是其他癌症常见的转移部位,约有百分之十五的癌症病患会发生脑转移。

由于脑瘤常会造成严重的失能症状,如肢体无力、失语症、意识改变等,因此积极治疗更显重要。虽然手术是原发性脑瘤的主要治疗,但放射治疗或合并化学治疗对提高治愈率也非常重要。以下针对不同脑瘤,介绍放射治疗的角色。

多形性胶质母细胞瘤(Glioblastoma multiforme)

这是种最常见的恶性脑瘤,病情进展迅速,预后不佳。虽然手术尽量切除仍是治疗的核心,术后的放射与化学治疗可提高存活率。过去曾经使用全脑照射60Gy做为术后治疗,且发现改善存活率,但后来发现局部的放射治疗(原肿瘤范围加上适当的界边)不但效果相当且可减少其他脑部的照射。至于改变放射治疗频次、使用放射增感药物或是使用近接治疗、立体放射治疗增加局部剂量都没有增加存活率。自从发现合并化学药帝盟多(Temozolomide)治疗提高中值存活率至十五个月,因此目前术后建议合并帝盟多与局部放射治疗60Gy/30Fx,之后再加上帝盟多的辅助化疗。对于年纪大于七十岁或身体状况不佳且肿瘤MGMT(O6-methylguanine-DNA methyltransferase)启动子甲基化阴性者,可考虑仅施予放射治疗,甚至用低分次的放射治疗;而有MGMT启动子甲基化阳性者,可考虑仅使用学治疗。

分化不良胶质细胞瘤(Anaplatic glioma)

这类脑瘤次多,包含分化不良星状细胞瘤、分化不良寡枝星状细胞瘤与分化不良寡枝胶质细胞瘤等等。一般而言,手术尽量切除仍是分化不良星状细胞瘤的主要治疗,而加上术后放射治疗60Gy可增加一倍的中值存活率。在一些临床试验比较术后化学治疗如PCV(procarbazine,lomustine, and vincristine)或帝盟多与术后放射治疗,发现两者的存活率差不多,不过目前追踪时间不够长,尚不能作为结论。至于合并化学与放射治疗的效果,有的结果可增加存活期,有的则否。如果肿瘤无IDH(isocitrate dehydrogenase)1/2突变且有MGMT启动子甲基化阳性,加上化学治疗可能会有较佳的结果。至于分化不良寡枝胶质细胞瘤或星状细胞瘤,手术切除的彻底与否是预后的重要因子,而术后放射治疗54-60Gy是标准的辅助治疗。如果肿瘤有染色体1p/19q co-deletion,两个大型试验显示在放射治疗前或后加上化学治疗PCV对存活有帮助。

低阶胶质细胞瘤(Low grade glioma)

这类的脑瘤生长较为缓慢,有较长的病史,而且有些会转成较恶性的上述两类脑瘤。由于生长较缓慢,在治疗上会有些斟酌之处。一般而言,如果肿瘤大且有明显神经学症状,应立即接受手术切除。若肿瘤小且无明显症状,有人主张延迟手术暂时观察,不过尚无定论。至于适当的术后放射治疗时间也是不确定,相较于延迟放疗,试验显示立即术后放疗并无更佳的存活率,也无法减少转变为更恶性的机会,仅可以延后病情恶化的时间,因此如果有以下危险因子如年龄超过四十岁、生活体能状态差(KPS小于70)、星状细胞、肿瘤大于6公分、肿瘤超过中线、术前有明显神经症状、无染色体1p/19q co-deletion、无IDH1/2基因突变、手术无法完全切除、MIB-1 index肿瘤增殖指标高过3%等,应考虑及早给予放射治疗。在剂量上一般给予45-54Gy。更高的剂量、使用高分次放射治疗或立体定位放射治疗并无增加存活率。最近有试验显示放疗后加上6次的PCV化学治疗可增加存活率,不过尚未有进一步分析看是否怎样特性的病患可以增加较多好处。

原发性中枢神经淋巴癌(Primary CNS lymphoma)

这是一种较不常见但特别的结外恶性淋巴瘤,长于脑、脊髓、眼或软脑膜,由于免疫不全的人口增加,也使得其发生率增加。

中枢神经淋巴癌的治疗以化学治疗为主,而化疗后放射治疗可以提高治疗的反应率。过去曾使用较高剂量的全脑照射,甚至加强肿瘤部位,但后来的试验证明较低剂量的放射治疗仍有相当的效果,及较低的神经的副作用,因此对于化疗后肿瘤若已完全消失,则给予全脑照射24-36Gy。当然也有人主张更少的剂量,甚至等到复发再施与放射治疗。至于仍有残存则需再加强照射肿瘤至45Gy。由于化疗后放射治疗对于年长的患者会有较高的神经副作用,因此超过六十岁的患者仅给予化学治疗而已。至于不适合接受化学治疗者,则可给予全脑照射。

髓母细胞瘤(Medulloblastoma)

这是孩童最常见的脑瘤,主要发生于小脑,由于常常压迫到第四脑室,因此造成阻塞性水脑引发颅内压力增高。虽然手术摘除仍是其最主要的治疗,但髓母细胞瘤常合并脑脊髓液散布,因此术后的辅助治疗非常重要。辅助治疗依风险有所不同:

如果为小于三岁,因为放射治疗对这个族群会造成较严重的神经伤害,一般会使用化学治疗来延迟放射治疗开始的时间。

对于三岁以上一般风险的患者(肿瘤完全或接近完全切除且无脑脊髓散布状况),先给予整个脑脊髓循环照射23.4Gy,再加强后脑窝至55.8Gy,并合并每周化学治疗,之后再给予辅助化学治疗。为了希望减少神经伤害,目前对于小于七岁的患者正进行尝试将脑脊髓照射降至18Gy且仅加强原肿瘤区域的试验。除此之外,也有运用质子放射治疗的特性来减少对孩童内脏器官的影响,不过尚需长期追踪来看其效果。

对于三岁以上高风险的患者(术后有残存肿瘤亦或有脑脊髓散布状况),先给予整个脑脊髓循环照射36-39.6Gy,再加强后脑窝至55.8Gy,并合并每周化学治疗,之后再给予辅助化学治疗,甚至使用高剂量化疗合并自体血液细胞移植来提高治愈率。

由于成人的个案少,因此治疗原则上一般比照孩童。

室馆膜瘤(Ependymoma)

这是一种特别的胶质细胞肿瘤,来自室管内膜,常长于后脑窝,主要也是孩童的脑瘤。主要的治疗方式是手术切除后加上辅助放射治疗54Gy于原肿瘤区域。由于肿瘤的位置在脑室附近,会有脑脊髓液散布的机会,过去曾经预防性照射脑脊髓腔,但并无法增加存活率,加上主要复发部位仍是原肿瘤附近,因此除非已扩散至脑脊髓腔,治疗范围仅需包含原肿瘤区域。若有残存肿瘤则须更高剂量。若仅能部分切除的肿瘤,可以尝试化学治疗后做二次手术加上放射治疗。虽然无太多试验证实,对于三岁以下的孩童仍可考虑先使用化学治疗来延后放射治疗的时间。

非典型或恶性脑膜瘤(atypical or malignant meningioma)

虽然脑膜瘤多半为良性肿瘤,不过恶性脑膜瘤有些恶性的特征与行为,容易局部侵犯,即使完全切除,仍有很高的复发率,一般建议给予术后放射治疗54-60Gy以降低复发率。至于非典型脑膜瘤的复发率,介在良性与恶性之间,对于无法切除干净的肿瘤须给予放射治疗,但对于完全切除者则有争议,不过有些回溯性研究支持术后应加上放疗以增加局部控制率,目前已有前瞻性试验进行中。而对于良性脑膜瘤,放射治疗仅用于无法手术或无法切除干净的肿瘤,若使用顺行或强度调控治疗,剂量约45-54Gy,若利用立体定位放射手术,则一次给予12-14Gy。
现在的癌症都是透过多科的合并治疗来提高治愈率,所以放射治疗是不可或缺的一环。由于脑瘤发生的年龄多半在孩童及老年,因此治疗上有许多不同的考量。随着放射治疗的进步、化学治疗的进展与对肿瘤分子与基因的认识,未来的治疗应该会更个别性,以达到最佳的治疗效果。


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