头颈癌放射线治疗期间之口腔护理

一、前言

头颈部的肿瘤是指鼻、咽、喉、口腔(颚、颊、舌、唇)等部位所发生的癌症，例如：鼻咽癌、下咽癌、口腔癌、舌癌、喉癌、腮腺癌等。这些部位所发生的癌症多为鳞状、扁平上皮细胞癌，属于细胞生长周期短，对于放射线照射较敏感的癌症。放射线治疗是头颈部癌症病人常用的治疗方式之一，由于口腔具有社交生活及咀嚼的功能，病人常因放射线治疗所引起的口腔并发症而情绪低落、​营养摄取不足进而影响生活品质，甚至中断治疗。

二、放射线治疗对口腔黏膜的影响

放射线治疗乃利用高能量电磁波或X射线，使受照射的细胞产生离子化，造成黏膜萎缩、唾液腺体纤维性病变，及干扰口腔黏膜的正常修补。口腔黏膜受影响的程度与接受放射线的剂量、照射次数及照射部位有关，大多发生在颊部、软颚、舌头侧表面及口腔底部。

当照射剂量约1000~2000cGy(治疗后第一至第二星期时)，黏膜外观出现苍白、发红和变薄现象;唾液腺管实质被破坏，立即可感觉到唾液分泌量减少。随着疗程进展、唾液腺纤维化、唾液渐变得黏稠、唾液中电解质改变、酸碱度下降。这些改变会破坏唾液的润滑保护功能，不利于食物的吞咽。

治疗二、三周后，病人的咀嚼、消化、牙齿的保护功能都受到影响，口干的情况更加明显。约有30%~60%的患者在治疗第三星期开始，口腔黏膜就会有发红、灼痛等发炎的症状，这些症状会随着放射线治疗的进行而逐渐加剧，甚至导致广泛性的口腔溃疡，引起吞咽困难进而影响进食。

治疗的剂量在4000cGY以上时，口干现象无法于治疗结束后恢复，而成为慢性、持续存在的问题，口腔卫生因而特别重要。传统的放射线照射中包含了分泌唾液的舌下腺、颔下腺及两侧腮腺，近年来的三度空间顺形放射线治疗及强度调控放射线治疗，较传统放射线治疗更精确，可避免正常组织受到过度的伤害。

三、自我照护的方法

如何预防或减低副作用(口干、味觉改变、黏膜发炎、溃烂、疼痛、吞咽困难、蛀牙)发生之严重度，以下的自我照护方法是非常重要的。

(一)口干

可随身携带水壶常润口或饮用(增加喝水的频率，但一次水量不需多)，或常漱口，但不可滥用漱口水，选择不含刺激性及香料漱口水，如：食盐水(半茶匙的食盐加上240cc水)、温和性漱口水或使用医师处方之漱口剂。保持口腔湿润，避免口腔太干而造成不适，防止口腔感染亦可保护牙齿。同时避免用口呼吸，必要时可用人工唾液减少口干的感觉。口腔粘膜完整无破损时，绿茶(除臭味效果佳)、淡柠檬汁(含维生素C，味道佳，促进组织愈合)、葡萄柚汁、汽水、苏打水、嚼食无糖份的口香糖或含服维他命C片、碎冰块或使用甘草水(味道佳、减少口干)，有助刺激唾液分泌，增进口腔之舒适。

食物方面避免调味太浓的食物，如太甜、太咸或辣的食物，含酒精的饮料亦应避免。食物应制成较滑润的型态，如：果冻、肉泥冻，亦可和肉汁、肉汤或饮料一起进食，有助于吞咽。过于干燥的食物不适于食用，如：馒头、面包、饼干、坚果类的食物等。另外抽烟、喝酒应避免，以免黏膜变的更干。同时环境也要保持一定的湿度。

(二)味觉改变

舌头上味蕾被破坏时，味觉会改变，平时味觉较敏感的人，会有较强烈反应。甜、酸的敏感度会降低，可多采用糖或柠檬加强甜味及酸味，亦可尝试添加各种调味酱、柠檬、沙拉或酒，以增加食物的风味;而对苦的敏感度却会增加，应避免食用苦味强的食物，如：芥菜、苦瓜、青江菜等，吃药时可用胶囊或糯米纸包装以减少苦味。

为增加肉类的接受性，在烹调前，可先用少许酒、果汁浸泡或混入其他食物中供应，如：浓汤;或使用味道较浓的食物，如：香菇、洋葱、九层塔、芹菜等;或加重喜爱之口味，经常变换烹调方法，以促进食欲。

湿润的口腔，能增加食物的鲜美味道，进餐前先漱口，可增加口腔湿润及减少口腔内之异味。同时舒适的进餐气氛可以增进食欲，例如：播放轻松的音乐、布置清香舒适的环境。

(三)黏膜发炎、溃烂、疼痛

有30%~60%的患者会发生口腔黏膜发炎、溃烂、疼痛，加强口腔清洁可以减缓黏膜发炎的程度，并帮助黏膜的修补。进食前15分钟，先用温盐水漱口，可以减低疼痛不适的程度;进食后30分钟内，使用软毛牙刷刷牙，使用前先以温水浸泡5-10分钟，软化刷毛。刷牙时请尽量使用儿童用的小牙刷，牙膏也应选择不含有薄荷等刺激性物质或颗粒粗糙的牙膏，应使用碱性牙膏或选择含氟牙膏，因为氟可保护牙齿珐琅质，能抗拒酸溶解及抗脱钙，可预防蛀牙。严重时，可用棉花棒代替牙刷，并且至少1~2小时盐水漱口一次，含漱消炎漱口水Nystatin抗霉菌药物，每次约15至20毫升，含漱数分钟后慢慢吞服，一天四次，及使用口腔药膏以促进口腔黏膜之愈合。同时，要停止戴假牙，因为假牙易引起牙龈肿胀、破损及感染。如果疼痛厉害，可请医生开立止痛药使用。

在饮食方面，食用温和、质地柔软或味道清淡、冰凉的食物，细嚼慢咽、少量多餐的方式。更改食物烹调方式，可食用布丁、豆花、蒸蛋、勾芡类食物或高热量、软流质等，易吞咽之食物。并补充综合维生素B群。避免辛辣、过​​酸、过咸、太冷、太热、太甜或含咖啡因及含酒精类之食物或饮料。溃烂厉害时，可利用吸管;必要时，可采用鼻胃管或胃管灌食。

(四)吞咽困难

广泛性的口腔溃疡，会引起吞咽困难影响进食。因此在饮食方面必须少量多餐，采高蛋白、高热量的饮食，选择新鲜，病人喜爱的食物，鼓励病人细嚼慢咽，烹调时宜剁碎煮软。或选择质软、细碎、滑口的食物，例如：勾芡的绞肉浓汤、蒸蛋、奶昔或浓度稍高的管灌饮食、水果泥、冰淇淋、霜淇淋、面茶等。或与肉汁、肉汤等同时进食可帮助吞咽。亦可采用流质营养补充品或管灌饮食，同时增加水份的摄取。

避免使用稀薄液体，以防呛入呼吸道。避免太黏稠的食物，例如：白馒头、白吐司、香蕉、麻糬、年糕、糯米制品、加麦芽糖的黏质点心等。同时避免体积太大或易碎开的食物，例如：干而易碎的面包、饼干、坚果、干饭、豆类、玉米、无酱汁的绞肉、沾芝麻粒的点心、洋芋片、酥皮点心、凤梨酥等，以减少气管阻塞。料理以清蒸炖煮，勿以油炸的方式，因油炸的东西较硬，在吞咽时，会有疼痛的情形。勿食用刺激性的东西，例如辣椒、太咸、太热的东西，会刺激伤口。

若疼痛感严重时，先采取流质饮食，减缓不适感后再采软质食物。每日保持适度饮食，可刺激肠胃蠕动，并保持口腔清洁，常漱口，以促进食欲。

(五)蛀牙

正常唾液酸碱值为6.35~6.85，可抑制细菌生长，防止龋齿发生。但当唾液变黏稠，酸碱值小于5.6时，酸性的环境加上缺乏口水的稀释，很容易在牙根处形成环状蛀牙，牙齿表面钙离子脱出，也就是放射线性龋齿。初期病人仅会感觉对冷水敏感，在临床上则无法检查出有任何之蛀牙，等到牙根处变黄，甚至变黑，才知道牙齿已经蛀坏掉了。

因此病人在治疗前必须先到牙科门诊检查，若有蛀牙要先拔除，以免治疗后才拔除易造成出血、伤口难愈合的情形。并且订做牙套，放射线治疗时每晚必须将氟胶(抗酸、抗脱钙、抗蛀牙)涂在牙套上使用。治疗结束后，仍须继续使用一辈子，以防蛀牙。

一年内应避免拔牙，由于骨头经过放射线照射后，会造成局部血液循环不良及组织坏死，如果此时拔牙，则容易造成进一步的骨头感染而导致放射性骨质坏死，甚至于会造成生命危险。一、两年内勿戴活动假牙，以免刺激牙龈黏膜，造成不易复原的伤口。养成良好的口腔卫生习惯，定期检查牙齿，是否有蛀牙与病变。

四、结论

正常情况下，口腔会分泌免疫球蛋白IgA和溶菌酵素，形成抗菌机转，对抗病毒及细菌的侵入。一旦免疫力降低或唾液分泌减少，感染的机会就会增加。为了减少因口腔合并症而引发之不良影响，缓解病患之痛苦，提升病患生活品质，除了病人本身口腔护理十分重要外，家属提供适当的协助也是很重要的。

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