舌癌的外科手术治疗

舌癌的外科手术治疗的适应证

　　①无远处转移；②能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶；③病变属放疗效果差者；④手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大胆通过重建或赝复使其得到相当程度的补偿并取得病人同意。

颈部淋巴结转移问题

　　有关文献报道舌癌的颈淋巴结转移率达40%~80%，这与舌癌侵润生长有关。肿瘤侵润方式参照Jacobsson的方法分为4型，Ⅲ型和Ⅳ型侵润的颈淋巴结转移率分别为58。8%和77。8%。包括T1舌癌，Ⅳ型侵润淋巴结转移率高，转移淋巴结数目多，预后最差，国外一些学者认为颈部淋巴结转移在防御淋巴结上的5年生存率为44。9%，转移不在防御淋巴结上的为17。5%。ShpitzerT对27例局限于舌活动部的边缘、无颈淋巴结转移征象(Ⅰ期)的舌癌病例行半舌切除及舌骨上颈清扫术，术后病理检查示25例颈淋巴结阴性，但术后不久即发现对侧或手术侧发生颈淋巴结转移，转移淋巴结位于手术野之外，最常见的部位是颈二腹肌和颈静脉中部淋巴结。因此，对临床N0的舌癌患者，应用预防性同侧颈淋巴结清除术，或作联合根治术，对N1N2舌癌颈部转移淋巴结，应争取做联合根治术或行化(放)疗与手术综合治疗，对N3患者，只有做联合根治术加各种综合治疗措施。

下颌骨的保守治疗

　　过去几十年中，人们一直认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜这一“中间站”到达颈部淋巴结。据此认为舌癌手术治疗中应行下颌骨部分或全部切除术，才达根治目的。后来有人研究指出口腔淋巴引流不经下颌骨膜这“中间站”，并主张不违背肿瘤外科原则前提下改良术式，保存下颌骨的连续性，更好地维护了患者术后的功能及面容。Sudhir等认为临床TNM分期与口腔癌侵袭下颌骨之间没有相关关系，而原发灶接近下颌骨的程度及其相对于下颌骨的活动度是影响癌侵袭下颌骨的主要因素。对于口腔癌侵袭下颌骨的诊断，以往用X光平片、曲面断层，还是CT、MRI都容易出现假阴性或假阳性的判断以及侵袭程度过高或过低的估计，最近yoav等运用Denta(一种三维立体重建CT)诊断肿瘤骨侵袭中没有出现假阳性或假阴性结果。有学者提出手术时通过翻起骨膜直视下探查是估计下颌骨有无癌侵袭及侵袭程度和范围的最准确方法。Forrest等于手术切缘处用大刮匙刮取骨松质冰冻活检来确定口腔癌对下颌骨的侵袭程度，其诊断准确率为97%(32/33)，此方法可指导术中安全切除受侵袭下颌骨的范围。伍国号等1993年报道因口腔癌侵袭下颌骨的患者行两种手术处理，一组部分切除，另一组作边缘切除，两组术后5年生存率差异无显著性。复发病例的原因在于软组织而不是骨组织。Sudhir等认为对口腔癌灶接近下颌骨但临床检查尚未波及下颌骨，或影像学检查为阴性结果者可施行边缘切除术;Brown等根据附着龈区可能是口腔癌进入下颌骨的主要途径，强调在作边缘切除术时须注意彻底切除附着龈区。Arnold等对T2~T3期口底癌患者选择没有骨侵袭影像学证据或原发癌没有固定于下颌骨的病例进行一种前颌骨改良式边缘切除术，切除下颌骨的牙槽缘及舌侧骨板。

　　由此可见，舌癌侵袭下颌骨否应按原发灶与下颌骨之间距离而定，对癌肿接近下颌骨者，有条件的影像学可帮助诊断，术中取可疑骨松质冰冻活检可指导切骨范围，术时直视下探查是最准确的判断方法。若癌肿未侵袭下颌骨者，可行包括附着龈区的矩形方块切除术;若癌肿已侵袭下颌骨，应作下颌骨部分切除才更安全。

原发灶的手术切除

　　位于舌前部T1舌癌，可经口腔切除癌肿边缘以外1cm以上正常舌组织后Ⅰ期缝合;位于舌体后部及超过T1的舌癌，切除范围应包括肿瘤边缘外1。5~2cm的正常组织，不仅是舌组织。若癌肿已侵犯舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、腭舌肌)，手术范围应包括这些舌外肌的起点。舌癌原发灶的切除，切忌保守，若术前已作放(化)疗，应以放(化)疗前确定的切除范围进行，选择适当的术式。舌切除术的手术方式有10种：①舌体部分切除术;②半舌体切除术;③半舌大部分切除术;④半舌切除术;⑤大部舌体切除术;⑥全舌体切除术;⑦大部舌切除术;⑧冠状次全舌切除术;⑨矢状次全舌切除术;⑩全舌切除术。

肌皮瓣修复舌组织缺损

　　当切除舌体超过患侧1/2时，若不进行舌缺损的修复而将残余舌与颊部缝合将会影响残余舌的功能。80年代兴起的肌皮瓣修复舌缺损，扩大了肿瘤切除的范围，提高了手术切除的彻底性，笔者即开始应用各种肌皮瓣修复头颈部组织缺损，特别是在舌的修复方面，从胸大肌皮瓣、舌骨下肌群肌皮瓣、斜方肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、颏下皮瓣积累了一些经验，尤以舌骨下肌群肌皮瓣在修复口腔组织缺损方面具有独特的优势，因为该肌皮瓣组织厚度适中、血运丰富，术野在同一区域，所以用之最多，专家的经验是术中不能分离肌群之间肌膜间隙，以保证肌皮瓣的微血管穿支不被破坏，为此在制备皮瓣时，将皮肤与最深层的肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌缝合数针，若遇甲状腺上静脉较短时，除分离周围粘连带外，可利用显微外科技术，将甲状腺上静脉与面静脉吻合，以保障肌皮瓣的静脉回流，提高了肌皮瓣的成活率。胸大肌肌皮瓣、岛状斜方肌肌皮瓣适合于修复舌体较大部分缺损。在应用肌皮瓣技术的初期，为了保证皮瓣的血运和成活，皮瓣做得偏小，相应原发灶安全切缘切除的范围也不够，口腔复发率较高，这是专家的教训。

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