免疫治疗

为什么替雷利珠单抗进医保了,仍然有很多病人不能医保报销?

最近很多朋友在微信公众号里咨询抗癌药医保报销的问题,有人问:我家属是肺癌,用信迪利单抗治疗,这个药已经进医保了,为什么医院说不能医保报销?

还有人问:哪些癌症病人用替雷利珠单抗可以医保报销?或者问:哪家医院使用卡瑞利珠单抗可以医保报销?

这些问题其实都是关于抗癌药医保报销范围,也就是哪些癌症病人可以医保报销。

注:本文讨论的是城镇医保,非新农合医保。

为什么替雷利珠单抗进医保了,仍然有很多病人不能医保报销?

医保报销有限定范围

很多人以为,一个抗癌药进医保了,所有癌症病人用这个药治疗,都可以医保报销。并不是这样。每个药进入医保目录,都有限定报销范围,而且报销范围往往比较小,只有符合报销范围才能报销。

比如,信迪利单抗,现在已经用于很多癌症的治疗,但是医保报销范围很小:至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。也就是说,只有三线治疗的霍奇金淋巴瘤患者使用信迪利单抗,才能医保报销,其他胃癌、肺癌、食管癌等都不可以。

医保报销范围和适应症不同

国家药监局批准抗癌药用于治疗什么癌症,这个叫做适应症。一个抗癌药进医保了,它的医保报销范围和获批的适应症,并不完全一样。由于国家药监局一年到头可以不断批准新的适应症,而医保谈判一年只谈一次,所以医保报销范围往往比适应症的范围小。也就是说,一个抗癌药,可能已经获批了好几个适应症,但只有最开始获批的适应症在医保报销范围内,新获批的适应症还没来得及进入医保。

比如替雷利珠单抗,国家药监局已经批准了5个适应症,包括霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、鳞状非小细胞肺癌、非鳞状非小细胞肺癌、肝癌。但是目前进入医保报销范围的只有最开始的两个:霍奇金淋巴瘤和尿路上皮癌。

为什么替雷利珠单抗进医保了,仍然有很多病人不能医保报销?

下一次的医保谈判,可能会把其他适应症纳入医保报销范围,所以医保报销范围是滞后于适应症的。

为什么要限定医保报销范围?

很多病人和家属非常不理解,一个抗癌药好不容易进了医保,为什么还要限定报销范围。因为医保资金也是有限的,如果不限定报销范围,医保资金很快就会承受不住,到时候大家都没医保可用了。

所以限定医保范围,其实是为了好钢用在刀刃上,让符合适应症的客户可以医保报销。因为适应症是经过临床试验证明有效才获批的。

怎么查询抗癌药医保报销范围

在微信搜索栏里面输入:医保药品查询,点击搜索;

为什么替雷利珠单抗进医保了,仍然有很多病人不能医保报销?

在搜索结果里面找到:中国政府网,点击下方的“查医保药品目录”;

为什么替雷利珠单抗进医保了,仍然有很多病人不能医保报销?

直接在搜索框里输入想要查询的药品,点击搜索,结果就出来了,备注里面就是医保报销范围。

由于咨询PD-1免疫治疗药医保报销范围的人比较多,这里把4种已经进入医保目录的国产PD-1的医保报销范围贴出来。

信迪利单抗:

至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。

替雷利珠单抗:

1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;

2.PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。

特瑞普利单抗:

既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

卡瑞利珠单抗:

1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗;

2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗;

3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗;

4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。


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