肺癌靶向药物治疗常见问题

     分子靶向治疗的特点首先在于特异性很强，只针对癌细胞；其次安全性和耐受性较好，缺乏化疗常见的副作用，不会引起病人掉头发，不会引起病人恶心呕吐和骨髓抑制等。可以说靶向治疗为肿瘤治疗带来了新的革命，将成为本世纪肿瘤治疗中最具潜力、最有希望的疗法之一。

靶向治疗和化疗相比有哪些不同?

　　靶向治疗针对传统的化疗来讲是作用在新的位点的药物治疗，其实化疗跟靶向治疗都是药物治疗，化疗是作用在细胞内的各个位点上，比如每个细胞都有的有丝分裂不同的时相等。但是现在化疗这条道上，原有的细胞毒药物的路走到瓶颈了，再往上很困难很多新药没有出来。

　　其实肿瘤增长不仅有细胞内的有丝分裂过程还有其他过程，比如说细胞周围的血管生成、细胞周围的环境改变对肿瘤的影响。恶性肿瘤需要启动、信号传导等引起无限增殖过程，如果阻断这个信号传导，即可阻止细胞增殖，针对这些靶点研制的药物就是现在比较热的靶向药物，靶向治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法。

为什么要进行基因检测?

　　靶向药物并不是对所有人都有效，临床结果显示，不经筛选的使用靶向药物，平均有效率仅为30%-40%。就像一把钥匙开一把锁，所有的靶向药物都有特定的适用患者，只有携带了特定基因变异的患者才有更好的治疗效果，如果错用靶向药物，可能疗效不显著，甚至会延误治疗、加速病程恶化。

基因检测首先要检测哪些基因?

　　只要有相应的靶向药物的基因都需要检测。比如现在有针对EGFR基因突变的靶向药，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等，因此，EGFR基因一定做检测。此外，目前还有一种靶向药物—克唑替尼，它对于存在ALK融合基因突变、ROS1基因突变以及较少出现的NKRP1融合基因突变的病人，均有很好的效果。

　　因此，对于家庭条件较好的患者，建议这三个融合基因都需要做检测。将来会有更多的突变基因被发现，更多的靶向药应用到临床。总而言之，只要有相应的靶向药物存在，所有的基因都应该常规做检测。

肺癌靶向治疗为什么会耐药?

　　肺癌靶向治疗，耐药的发生率基本上是100%。因为目前肺癌靶向治疗作用原理，就是抑制肿瘤的信号传导，造成肿瘤生长停滞、细胞萎缩或者坏死。然而，一种靶向药物是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子起作用，所以只能抑制肿瘤生长的一条通路而已。当一条通路受到抑制时，肿瘤细胞会自寻新的“生路”，选择其他通路合成自身生长所需要的物质，久而久之，分子靶向药物就失去了作用，从而产生耐药性。

　　实际上，靶向药治疗肿瘤的过程，也是肿瘤细胞逃避打击的过程。从某种意义上讲，经过多重治疗之后，筛选下来的肿瘤细胞，可能是非常顽固、十分耐药的。因此，就目前的靶向药物而言，耐药几乎一定会发生，只是时间长短不一样。有的原发性耐药，服药一个月后疾病就进展了;有的可能持续十年才会出现疾病进展。

　　另外，有些患者出现耐药的表现为肿瘤局部进展，这时做局部的处理即可;如果患者出现了有症状的、大面积的、快速的疾病进展，此时我们就需要调整治疗方案，不建议再继续这种靶向治疗。

不进行基因检测能使用靶向药吗?

　　由于肺是人体中体积较大的器官，因此，并不是所有的肺癌患者都能通过肺穿刺获得活体标本。如果瘤体处于肺部的远端且比较小，即便做肺穿刺也不一定能获取病灶标本。另外，肺癌是一种与吸烟关系密切的肿瘤，有些老年病人或者长期吸烟的患者肺功能出现严重障碍，因此不适合进行肺穿刺，这类患者做纤维支气管镜也不能获取活体标本。即便有可能获取一个小标本来明确病理诊断，也没有多余的标本进行基因检测。因此，这些患者都是不能做基因检测的人群。

靶向治疗也有很大的副作用吗？

　　靶向治疗的副作用总体要比化疗小得多，其总体发生率明显低于化疗，而且大多数副作用都是轻中度，重度副作用发生率小于10%。靶向治疗的副作用主要表现为皮疹与腹泻，部分患者可出现肝功能异常，肾功能损害发生率非常小。另外，极少患者会出现间质性肺炎。而且目前资料显示，任何药物都能够引起间质性肺炎，靶向治疗后间质性肺炎发生率并没有高于化疗。

　　总体来说，靶向治疗的副作用都是病人能够耐受的，而且病人对这些副反应的处理只需在家进行药物治疗。而化疗的一些副反应如恶心、呕吐、粒细胞下降、粒细胞下降后的发烧等，还需要入院进行检查。所以，相较于化疗，靶向治疗的毒性比较小。

耐药后如何换药？

　　如果患者确实出现耐药，最好的方法就是再做一次病理活检，进行相应的基因检测。现在较多采用第二代DNA测序技术，能够大概了解患者发生耐药的原因。比如EGFR突变患者服用靶向药后出现耐药，50%~60%是因为再次发生基因突变，这种突变为T790M突变，此时患者用第三代靶向药物效果是非常好的。还有10%的患者发生耐药是因为C-MET基因扩增，这时建议继续使用原来的靶向药物，再加上MET抑制剂。此外，还有一些患者会出现病理转化，比如由原来的非小细胞肺癌转化成小细胞肺癌，这时就需要按小细胞肺癌的方案进行治疗。

靶向治疗的主要常见副作用

　　1、皮疹。主要集中在脸部，尤其在鼻翼一带，及至下巴;头后部毛发下;之后长在胸、腹部和大腿前面。色红艳，带白色脓头，隆起，几天后萎谢平伏，留暗色痕若干日子。不痛，不痒(有时受热会微痒)，因此容易耐受，最好不理会，不抓;抓破了或擦破了脓头，可涂百多邦;洗脸时动作需轻柔，否则擦破皮疹会满脸是血;最近听闻香港二天堂出品的“拔毒生肌膏”对这类皮疹有奇效，可试，但不可近嘴、眼。切勿按中医湿热毒处理而内服中药，会因小失大。首次使用易瑞沙皮疹量最多，之后随着用药时间增加，皮疹量会逐渐减少。治疗肿瘤的效果与皮疹量的多少无关。

　　2、鼻腔出血。鼻腔里的毛细血管会自行破裂，血液渗出，血液会凝结于鼻孔里成黑红色干血块，堵塞鼻腔影响呼吸;如果鼻咽处有痰，吸吐出的痰里会见铁红色或鲜红色血丝或血块;从肺腔里咳出的痰，因会经过咽喉部，也会带出血丝甚至血块。有人为此惊惶，以为病情进展，以为出血是肿瘤破裂或是肺泡破裂。其实只要不是一口一口地咯血，这种痰里带血的现象是易瑞沙的正常表现之一，可不理会。如果鼻腔每天出血较多，鼻孔干血阻塞严重，可在睡觉时往鼻孔里涂眼药膏，目的是保湿，使鼻腔里的毛细血管破裂数量减少。不过只要每天抠鼻子时小心，动作轻柔，就不必涂眼药膏于鼻孔里。

　　3、腹泻。最多的腹泻发生在早餐一小时多之后，泻前下腹扭痛，急迫，如厕时迅速排出浆糊样便，浮于水面，一冲即散，此便有不尽之感，排了还想排，似延绵不绝，如厕后腹部不适即消失。发生这种腹痛腹泻多为早餐吃得太饱或喝水太多的缘故，胃内负荷增加，压力通过肠传导到直肠，直肠蠕动，把未来得及被吸收水份的内容物提前排出。最好的对付办法是不要吃得太饱，水不要一次喝得太多，尤其不要常吃凉物（如水果），喝凉水，摄入的东西必须等于或高于体温；其次是吃早饭前吃4片中成药“腹可安片”，或者服用思密达也是不错的药，思密达不进入血液给胃镀一保护膜。

　　4、影响血象。靶向药吃上一个月血小板就会升高，血小板无限地升高不是好事，于抗癌和维持良好的血液循环都极不利，常有数年吃靶向药而发生血栓、脑梗阻、脑白质或心脏问题的。因此血小板一但超过250，就得每天服一片100毫克的“拜阿司匹林”，直到血小板降到250以下才停拜阿司匹林。拜阿司匹林虽是肠溶，但仍需要在餐后服用，不要空腹服用，以防长期服用导致损伤肠壁。

　　5、谷草转氨酶升高。靶向药物可使谷草转氨酶轻度升高，表明它可轻度损害肝细胞膜。如果谷草转氨酶在正常值上限2倍以下，并不会再升的话，可以不理;如果担心继续上升，可服天津出的水林佳，即水飞蓟宾胶囊;该药要在餐中吃，可在早、晚餐的中途各服吃2粒。

　　6、睡眠不稳。会有半夜易醒的现象，像中医说的上火，这对身体无什么影响，如果想睡得好一些，可在睡前喝一杯(150毫升)的淡盐水。

　　7、手足。甲沟炎，临时简单的办法是拆开头孢胶囊，用药粉敷于患处。要根治的话，必须自行动外科手术剪除嵌进趾头肉里的趾甲。

　　8、短时心率加快。中午时心率明显加快，感觉轻微不适，无需处理，下午时会自动回复正常;也可在每天早餐中途预防性服用辅酶Q10软胶囊1粒(或者两粒)(100毫克)。

　　9、血脂血压。血压轻度升高，150以上/90以上;持续数天如不自行下降，则可每天早晨服络活喜1片。

　　10、肠胃不适。这是最常见的副作用，恶心、呕吐，可以把姜切从很细的姜丝，加一点盐一起泡水喝，再服用吗丁啉，胃复安等，尤其是服用克唑替尼的患者，呕吐严重必要就停两天药，再有就是一天一粒一天两粒逐渐适应在加回原剂量，最好还是可以克服一下毕竟减剂量会影响药效的。

　　11、粘痰和呛咳。早晨或喝水后不久，偶有极少量粘痰粘附喉咙，难以清除；偶然会喉咙突然觉痒而发生呛咳，应对办法是含服“复方甘草片”，缓慢咽下口腔里渐溶出的药汁。

　　12、胸闷。多次在躺下睡觉时出现胸闷，心脏似有压迫感，需大口呼吸和深长呼吸，有缺氧感，估计其时心肌缺血，心脏功能下降;加服大剂量辅酶Q10软胶囊数天后改善，胸闷症状消失。

　　13、便秘。主食不要过精，适当摄入粗粮，豆类，新鲜蔬菜水果等。每天六到八杯水（2000毫升以上），药物方面“乳果糖”

　　上面总结的是一般常见的副作用还有一些少数的副作用皮肤色素沉淀，下肢水肿等，上述副作用仅供参考，最终以医生医嘱为准！
　
服用靶向药几点注意

　　1、一般EGFR靶点先服用一代靶向药，易瑞沙，特罗凯，凯美纳(国产)，这里说明易瑞沙副作用比较小服用的人也比较多，特罗凯有吸烟史和脑转的服用比较好，凯美纳和易瑞沙差不多副作用略大。

　　2、一代靶向药耐药后如何选择的问题，这要看耐药时间个患者具体情况具体分析，有几种方式，直接跳到三代服用9291，这样选择比较多，再有就是一代靶向药联合4002，还有服用二代靶向药2992的，为什么不一代一代的服用有的跳过二代呢，2992对一代突变T790不是特别敏感所以有的患者只能跳过。

　　3、还有就是C-MET扩增的184和280，这两个耐药后可以互换。

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